Inscription pour la saison 2024-2025 Informations de l'adhérent Prénom : NOM : Date de naissance : Lieu de naissance : Adresse : Adresse mail : N° de téléphone : Modalités de paiement Licence - Assurance obligatoire auprès de la FFJDA : 41€ Cotisation : 200 € (montant à titre indicatif, voir sur place pour le détail) Paiement par chèque autorisé Paiement par chèque vacances autorisé pour la cotisation. Paiement par chèque à effectuer à l’inscription. Règlement en plusieurs fois possible : 1. 2. 3. Droit de diffusion d'images J'autorise l'association KOTATSU à diffuser les photos de la personne inscrite sur cette fiche : Oui Non Lieu et date de l'inscription Information renseignée à : le 14/10/2024